Wywiad środowiskowy

Nazwisko: _____________________________ Imię: ________________ Data: _______

Data Urodzenia: ______________ Wiek: _____________

Lekarz kierujący/rodzinny: ___________________________________________________

Inni specjaliści opiekujący sie panem/panią: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Główny powód dzisiejszej wizyty u kardiologa?

________________________________________________________________________

Miał Pan/Pani jakiś z poniższych objawów? (proszę zaznaczyć jeżeli tak)

[__] Trudności z oddychaniem podczas normalnych zajęć

[__] Trudności z oddychaniem podczas odpoczynku

[__] Kaszel

[__] Powtarzające się momenty szybkiego bicia serca

[__] Ból w klatce piersiowej

[__] Palpitacje

[__] Ból w szyi lub lewej ręki

[__] Omdlenia

[__] Niespodziewane przytycie (więcej niż 5 funtów) w ostatnich tygodniach, lub

miesiącach

[__] Zawroty głowy

[__] Pogarszająca się słabość

[__] Ból w nogach przy chodzeniu

[__] Puchnięcie w kostkach

[__] Wylew

[__] Nienormalne EKG

[__] Szmer w sercu

[__] Gorączka reumatyczna

[__] Czy pacjent był w szpitalu leczony na serce?

[__] Czy pacjent maił robione jakiekolwiek testy lub zabiegi na serce?

Jeżeli tak, to jakie testy? ________________________________________________

Gdzie i kiedy one były robione? __________________________________________

Czy stwierdzono u pana/pani kiedyś?

Podwyższone ciśnienie [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak, to kiedy? ______________

Cukrzycę [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak, to kiedy? ______________

Wysoki cholesterol [ ] Tak [ ] Nie

Jeżeli tak, to jakie leki Pan/Pani bierze aby obniżyć cholesterol? _____________________

_________________________________________________________________________

Chorobę płuc [ ] Tak [ ] Nie

Chorobę żył [ ] Tak [ ] Nie

Jeżeli tak, to która żyła? ________________________________ Kiedy?_______________

Czy w rodzinie jest historia?

[ ] Ataku serca

[ ] Operacji na serce

[ ] Choroby wieńcowej

[ ] Nagłej śmierci

[ ] Nadciśnienia

[ ] Zablokowanych tętnic / żył

Czy kiedykolwiek Pan/Pani palił/a? [ ] Tak [ ] Nie

Jeżeli tak, to ile papierosów na dzień? ________ Przez jak długo? ____________________

Jeżeli Pan/Pani rzucił/a palenie, jak dawno? ______________________________________

Ile szklanek na tydzień Pan/Pani konsumuje?

Wina ________ Piwa ________ Drinki __________

Miasto w którym się Pan/Pani urodził/a? ________________________________________

Czym się Pan/Pani zajmuje? __________________________________________________

Czy Pan/Pani ćwiczy regularnie? [ ] Tak [ ] Nie

Stan cywilny? _____________________________________________________________

Proszę wymienić inne problemy zdrowotne, jakie Pan/Pani miał/a:

_________________________________________________________________________

Proszę wymienić operacje które Pan/Pani miał/a, gdzie i kiedy były one robione?

Operacja ___________________________ Kiedy ___________ Gdzie________________

Proszę wymienić leki i witaminy jakie Pan/Pani zażywa:

Nazwa leku:_________________________Dawka:_____________Ile razy dziennie:_____

Czy Pan/Pani ma alergie na jakiekolwiek leki? [__] Tak [__] Nie

Jeżeli tak, to na które?

__________________________________________________________________________

Czy Pan/Pani ma alergie na kontrast? [__] Tak [__] Nie

Inne alergie? ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Czy jest jakiś inny problem jaki Pan/Pani chce poruszyć?

__________________________________________________________________________

Pobierz Pobierz